MODELLO “A”

PROSPETTO OFFERTA ECONOMICA 

Oggetto:	Offerta economica per l’affidamento del servizio di consulenza e brokeraggio in favore dell’ASL n° 5 di Oristano.

Il sottoscritto ______________________________ nato a ______________il__________, residente a ___________________________ in via_____________________________n.___, nella sua qualità di_______________________________ della ditta ______________________________ con sede legale in______________________________________________CF/P.IVA______________________________, ai fini della partecipazione alla gara di cui in oggetto, presenta la propria migliore offerta economica come sotto specificato:

Ramo RCA 
provvigione a base d’asta: 10%
Ribasso offerto sulla provvigione a base d’asta: ________

Provvigione effettiva per il Ramo RCA, risultante dal predetto ribasso sulla base d’asta: ________

Altri Rami assicurativi
provvigione a base d’asta: 8%
Ribasso offerto sulla provvigione a base d’asta: ________

Provvigione effettiva per gli altri Rami assicurativi,
risultante dal predetto ribasso sulla base d’asta: ______

*IL LEGALE RAPPRESENTANTE
(timbro e sottoscrizione in originale)

________________________________

N.B.2 La presente offerta va resa su carta da bollo e con firma per esteso, ai sensi di legge:
•	dal titolare per le imprese individuali;
•	dall’amministratore o da chi rappresenta la società
  in caso di R.T.I. la dichiarazione va resa dal mandatario e da ciascun mandante

 “MODELLO B” 

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

 A.S.L. N. 5 ORISTANO
Via G. Carducci n. 35
09170 ORISTANO

Procedura Aperta d'appalto per l’affidamento del servizio di consulenza e brokeraggio assicurativo in favore dell’ASL n° 5 di Oristano.

In riferimento alla gara in oggetto la sottoscritta:

Ditta.............................................................................................…………………………………..…......
con sede legale nel Comune di ………………………..…….…………….. Prov...................................  via/p.zza …...............…………………………………..…….........................................…………..................…..
Codice Fiscale ...............................………Partita I.V.A................................................................
nella persona del Legale Rappresentante : .....................................................……………...............
nato (luogo e data di nascita): …………..............…….……………………..........................…………….……………
residente nel Comune di …………………….....................…………….….....……. Prov.. …………...................…
via/p.zza ...................................………………………………………………….…………......................................

Indirizzo presso il quale dovranno essere inviate tutte le comunicazioni in merito alla gara:

via/p.zza  …………..............…………………………………..…….....................................................……........
c.a.p. ......................... Comune di ………………………………………..............Prov.  ………...…...................
tel. n. .............……......fax n. .............. posta elettronica...........................................................

presenta istanza di  partecipazione alla gara in oggetto:

        Il sottoscritto, in nome e per conto della Ditta partecipante, consapevole della responsabilità penale che assume in caso di mendace dichiarazione, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, ovvero secondo la legislazione vigente nello Stato estero di residenza, sotto la propria responsabilità,
 
DICHIARA

-	che il Legale Rappresentante è il soggetto indicato nell’intestazione della presente dichiarazione;
-	che, nei propri confronti e, avendone piena conoscenza, e nei confronti di tutte le persone componenti l’organo di amministrazione non sono mai state pronunciate condanne, con sentenza passata in giudicato, per qualsiasi reato che incida sulla loro moralità professionale o per delitti finanziari;
-	che, nei propri confronti e, avendone piena conoscenza, nei confronti di tutte le Persone componenti l’Organo di amministrazione non sono mai state pronunciate condanne e/o le stesse persone abbiano subito condanne per le quali abbiano beneficiato della non menzione, (in tal caso specificandole);

I)     in relazione ai requisiti di ordine generale ai sensi dell’art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006 e ss.mm.ii., di non incorrere in alcuna delle cause di esclusione dalle procedure di affidamento delle concessioni e degli appalti di lavori, forniture e servizi, così come indicato alle lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter), m-quater) impegnandosi ad eseguire il servizio/fornitura  in caso di aggiudicazione, a regola d'arte e a norma di Legge in vigore, sollevando l'ASL da qualsiasi responsabilità civile, penale e amministrativa derivante dalla mancata osservanza delle disposizioni normative in vigore e, pertanto, di non essere Soggetti:
a)	che si trovano in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b)	nei cui confronti è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art. 3 della Legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della Legge 31 maggio 1965, n. 575;
(l’esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società);
c)	nei cui confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; altresì, condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18; 
(l’esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta d’impresa individuale; dei soci o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l’esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata; l'esclusione e il divieto in ogni caso non operano quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima;
d)	che hanno violato il divieto d’intestazione fiduciaria posto dall'art. 17 della Legge 19 marzo 1990, n. 55; l'esclusione ha durata di un anno decorrente dall'accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa;
e)	che hanno commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
   f)    che hanno commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni  affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; 
o che hanno commesso un errore grave nell’esercizio della loro attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;
g)	che hanno commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;
h)	nei cui confronti, ai sensi del comma 1-ter , risulta l'iscrizione nel Casellario informatico di cui all'art. 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti;
i)	che hanno commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
l)	che non presentino la certificazione di cui all’art. 17 della Legge 12 marzo 1999, n. 68.
m)	nei cui confronti è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del D. Lgs. 8 giugno 2001, n. 231, o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 36 bis, comma 1, del Decreto – Legge 4 luglio 2006, n 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n 248;
m- bis) nei cui confronti, ai sensi dell'art. 40, comma 9-quater, risulta l'iscrizione nel Casellario informatico di cui all'art. 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA;
m- ter) di cui alla precedente lettera b) che, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del Decreto- Legge 13 maggio 1991, n° 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n° 203, non risultino aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’art. 4, primo comma, della Legge 24 novembre 1981, n° 689. (La circostanza di cui al primo periodo deve emergere dagli indizi a  base  della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nell'anno antecedente alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all’Autorità di cui all’art. 6, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell’Osservatorio).
m- quater) che si trovino, alternativamente: a) in alcuna situazione di controllo di cui all’art. 2359 del Codice Civile rispetto ad alcun soggetto, e di aver formulato l'offerta autonomamente; b) o a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'art. 2359 del Codice Civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; c) o a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo  di cui all'art. 2359 del Codice Civile  e di aver formulato l'offerta autonomamente;

II)	espressamente di essere in regola con le norme e le procedure previste dalla Legge n. 68/99, che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;

III)	che, al fine dei requisiti di idoneità professionale, ai sensi di quanto disposto dall’art. 39, comma 1, del D. Lgs n. 163 e ss.mm.ii.  la ditta è regolarmente iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura competente per territorio, per prestazioni nel settore oggetto di gara con il N. .............…….……………….......... del Comune di .............................................…………………………………....................................................….; 
(in caso di cittadino di altro Stato membro non residente in Italia indicare l’iscrizione al Registro professionale o commerciale, secondo la legislazione vigente nello Stato estero di residenza, ai sensi di quanto disposto dall’art. 39, commi 2 e 3 , del del D.Lgs n. 163 e ss.mm.ii.  …………………………………………………………………..........................................................);
 
IV) che, al fine del requisito di iscrizione all’albo professionale, ai sensi di quanto disposto dall’art. 109, del D. Lgs n. 209/2005 “Codice delle assicurazioni”  la ditta è regolarmente iscritta al Registro Unico degli Intermediari assicurativi e riassicurativi sezione B) con il n. _________ del __________ (indicare nominativo, numero e data di iscrizione della persona fisica e dei soggetti di cui all’art. 112 comma 2 del D.Lgs. 209/2005 nel caso di società) e pertanto con una anzianità di iscrizione di almeno 5 anni;

V) in relazione alla capacità economico–finanziaria, ai sensi di quanto stabilito all’art. 41, comma 1, lett. c) del D.Lgs. n. 163/2006 si dichiara:

1) che il valore delle provvigioni conseguite dall’Impresa negli ultimi tre esercizi finanziari è stato pari a :
anno 2008........................................
anno 2009........................................
anno 2010..................................….;
e pertanto con un valore medio annuo globale almeno pari ad € 500.000,00 

2) di essere in possesso di due idonee referenze bancarie attestanti la capacità finanziaria dell’impresa, in relazione all’importo della gara.

VI) in relazione alla capacità tecnica, ai sensi di quanto stabilito dall’art. 42, comma 1, lett. a) del D. Lgs N° 163/2006, si dichiara di aver svolto negli ultimi tre esercizi finanziari 2008-2009-2010 incarichi di consulenza e brokeraggio assicurativo e gestione del rischio per almeno tre Aziende Sanitarie pubbliche o private rispondenti ciascuna ai seguenti parametri minimi dimensionali e di attività ( numero posti letto non inferiore a 300; numero complessivo di dipendenti non inferiore a 1500; presenza di reparti attivi di Pronto Soccorso, Ortopedia e/o Traumatologia, Ginecologia e/o Ostetricia,Chirurgia Generale e/o Specialistica), come risulta dal prospetto allegato alla presente dichiarazione (indicare nominativamente le Aziende Sanitarie pubbliche o private, gli importi e le date)

VII)  di accettare incondizionatamente tutte le clausole previste dal Capitolato Speciale d’Appalto e dagli atti tutti di gara.
        
  Il sottoscritto dichiara di essere in grado di presentare la documentazione e le certificazioni concernenti tutti gli elementi innanzi dichiarati.
  Il sottoscritto apponendo la sottoscrizione in calce alla presente, si rende consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili assunte in caso di dichiarazioni false o incomplete, altresì consapevole che la ASL potrà effettuare i dovuti controlli a campione sulle dichiarazioni prodotte, acquisendo la relativa documentazione secondo la legislazione vigente.
   Il sottoscritto attesta, infine, il possesso dei requisiti mediante la presente dichiarazione sostitutiva in conformità alle disposizioni del D.P.R. 28 dicembre 2000, N. 445.

………………….., lì ……………………….
	*IL LEGALE RAPPRESENTANTE
(timbro e sottoscrizione in originale)
…………………………………………..……	
-	La firma dovrà essere corredata, a pena di esclusione,  da fotocopia di documento d’identità in corso di validità.

INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI PERSONALI

Ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 30.06.2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), si provvede all’informativa di cui al comma 1 dello stesso articolo facendo presente che i dati personali forniti dagli offerenti saranno raccolti presso la A.S.L. N. 5 di Oristano, per le finalità inerenti alla gestione delle procedure previste dalla legislazione vigente per l’attività contrattuale e la scelta del Contraente. Il trattamento dei dati personali (registrazione, organizzazione, conservazione), svolto con strumenti informatici e/o cartacei idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi, potrà avvenire sia per le finalità correlate alla scelta del Contraente e all’instaurazione del rapporto contrattuale che per le finalità inerenti alla gestione del rapporto medesimo. Il conferimento dei dati è obbligatorio ai fini della partecipazione alla procedura di gara, pena l’esclusione; per l’Aggiudicatario il conferimento è altresì obbligatorio ai fini della stipulazione dell'eventuale convenzione/contratto e dell’adempimento di tutti gli obblighi conseguenti ai sensi di Legge. 
Il trattamento dei dati conferiti a soggetti pubblici sarà effettuato con le modalità di cui all’art. 18 del D. Lgs. n. 196/03. In relazione al trattamento dei dati conferiti l’interessato gode dei diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs. n. 196/03 tra i quali figura il diritto d’accesso ai dati che lo riguardano, il diritto di rettificare, aggiornare, completare i dati erronei, incompleti, nonché il diritto di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. Tali diritti potranno essere esercitati nei confronti della A.S.L.     N. 5 di Oristano, titolare del trattamento. 
Con riferimento ai dati di questa Azienda Sanitaria, la Ditta che risulterà aggiudicataria del presente appalto, si conformerà a quanto disposto dal citato Decreto in materia di trattamento dei dati e tutela della privacy.
Titolare del trattamento dei dati inerenti alla presente procedura di gara è la A.S.L. N. 5 di Oristano, mentre Responsabile del trattamento è la Ditta aggiudicataria.
Ai sensi del citato D. Lgs. n. 196/2003 e ss.mm.ii., il sottoscritto, firmatario dell’offerta di gara, in qualità di Titolare , Rappresentante Legale o suo delegato

autorizza

l’utilizzo dei propri dati ai soli fini della partecipazione alla gara d’appalto per la quale i dati stessi sono prodotti nonché per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizza la comunicazione esclusivamente ai funzionari e incaricati della Stazione Appaltante e ai contro interessati ai predetti procedimenti, fermo restando quanto previsto al Capo IV, n. 2, lett. c) del Provvedimento del Garante della tutela dei dati personali in data 10.05.1999, pubblicato sulla G.U. del 14.05.1999.

						   	    Firma del Dichiarante

                                                               	    _______________________

 “MODELLO C”

DICHIARAZIONE ai sensi dell’art. 1341 c.c.

Procedura Aperta d'appalto per l’affidamento del servizio di consulenza e brokeraggio assicurativo in favore dell’ASL n° 5 di Oristano

Il sottoscritto ______________________________ nato a ______________il__________, residente a ___________________________ in via_____________________________n.___, nella sua qualità di_______________________________ della ditta ______________________________ con sede legale in______________________________________________ CF/P.IVA ______________________________,

DICHIARA
	
-	a norma dell’art. 1341 c.c. di aver particolarmente considerato nella formulazione della propria offerta tecnico economica espressamente quanto disposto dai seguenti articoli, 2,3,4,5,6,7,8,9,16,17,28,33,37,38,39,40,41,42,43,44,45 e 46 del Capitolato Speciale d’Appalto.

	IL LEGALE RAPPRESENTANTE
	*(Timbro e sottoscrizione in originale)
                                                          ………………………………………..

* La firma dovrà essere corredata da fotocopia di documento d’identità in corso di validità.

Modello “D”

Procedura Aperta d'appalto per l’affidamento del servizio di consulenza e brokeraggio assicurativo in favore dell’ASL n° 5 di Oristano

DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE 

Il sottoscritto ______________________________ nato a ______________il__________, residente a ___________________________ in via_____________________________n.___, nella sua qualità di_______________________________ della ditta ______________________________ con sede legale in______________________________________________ CF/P.IVA ______________________________,

DICHIARA

di aver considerato nella formulazione della propria offerta tecnica ed economica quanto richiesto per la partecipazione alla presente procedura di gara e pertanto di accettare incondizionatamente tutte le clausole previste negli atti tutti di gara.

	IL LEGALE RAPPRESENTANTE
	*(Timbro e sottoscrizione in originale)
                                                                ………………………………………..

*La firma dovrà essere corredata da fotocopia di documento d’identità in corso di validità.